课程名称

任课教师

平时、卷面成绩

取得成绩学年学期

申请日期

联系电话

核查原因：

 学生签字：

辅导员核实情况：

签名：             年    月    日

学生所在学院负责人意见：

（盖章）                                签字：                  年      月       日

查询结果或更正原因：

任课教师签字：

             年    月     日

开课单位教务科审核意见：

 签字：

年      月       日

开课单位负责人审核意见：

（盖章）

签字：                

年      月       日

教务处审批意见：

                     （盖章）

负责人签字：                                                 年      月       日